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血管外肺水-why, when & how?

发布时间:2020-03-23 浏览量:194次 来源:神话娱乐官方网站
翻译:陈明月,校对:王玉康

要点
心源性或非心源性肺水肿特征都是血管外肺水(EVLW)的过度积聚,然而很难通过影像学对其进行定量评价。
跨肺热稀释法(TPTD)可以定量测定EVLW和肺血管通透性指数(PVPI)。
EVLW大于10mL/kg是肺水肿的合理标准,EVLW大于15mL/kg提示严重肺水肿。
当EVLW大于10mL/kg时,PVPl大于3表示肺血管通透性增加(急性呼吸窘迫综合征),PVPI小于2表示血管通透性正常(心源性肺水肿)。

前言
人双肺含有约7亿个肺泡,整体表面积约100平方米(相当于半个网球场大小)。肺毛细血管以外的空间被称为血管外肺空间。相应地,肺泡中的液体与间质内的液体称为血管外肺水(EVLW)。心源性或非心源性肺水肿特征都是EVLW增加。不管病因如何,EVLW的积累会损害呼吸系统的气体交换,从而导致呼吸窘迫。


WHY?
根据病史、体格检查、实验室化验和肺部影像学等检查进行肺水肿评估受主观因素影响大。

床旁跨肺热稀释法(TPTD)测量得到的EVLW是针对肺水肿的客观评价(见图1)。
 
HOW?
综合现有文献的结果,建议遵循以下诊断流程进行评价(图2)。

EVLW 大于10mL/kg可诊断肺水肿存在。EVLW大于15mL/kg 表示存在严重肺水肿。
当EVLW定量大于10mL/kg时,应考虑PVPI。PVPI小于2 可能表示正常的肺血管通透性,提示心源性肺水肿。PVPI超过 3(且EVLW > 10 ml/kg)表示肺血管通透性增加,提示ARDS。PVPI大于3且EVLW大于15mL/kg 表示严重 ARDS。
即使初始 EVLW和PVPI 很高(指示高死亡率),如监测该指标存在明显改善(尤其是在前 48小时内),提示预后较好。
 
WHEN?
专家建议在重症患者的治疗期间采用TPTD法评估EVLW和PVPI,这也得到了不少文献数据的支持。使用EVLW和PVPI可以对ARDS患者进行客观准确的评价。
不少文献报道EVLW的正常值接近7mL/kg,但不应大于10mL/kg(预测体重,PBW)。Sakka等的里程碑式研究显示,首次进入重症监护病房的EVLW程度与死亡率相关,其截点为14 mL/kg。
在日本进行的多中心研究表明,入住重症监护室诊断ARDS前后48小时内EVLW的差值(delta-EVLW)与ARDS患者28天内的生存率有关。一项在中国进行的回顾性研究还发现,复苏后第一个48小时内EVLW的每日最大值是预测脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素。在早期复苏后,脓毒性休克患者EVLW的每日最大值与液体正平衡及死亡率增加有关,截点为12mL/kg。因此,EVLW的初始绝对值不仅对ARDS的诊断有用,其后续变化在临床中也十分有益。
在诊断肺水肿的同时,我们必须始终考虑肺血管通透性。为高血管渗透性患者进行补液可能会导致EVLW进一步增加。如果EVLW升高而PVPI不增加,则考虑患者存在心源性肺水肿。EVLW及PVPI均增加则意味着渗出性肺水肿。
Groeneveld和Verheij的研究发现,行机械通气辅助的肺炎患者及肺外脓毒症合并ARDS患者PVPI的上升与肺血管损伤与有关。Monnet等的研究表明,PVPI可将静水压增高性肺水肿与通透性增高性肺水肿区分开来,PVPI界值为3。日本一项大规模前瞻性多中心研究亦得出类似的结果,PVPI在2.6~2.85诊断ARDS的特异性为90%~95%,PVPI小于1.7则可排除ARDS(特异性为95%)。其他非通透性增高性肺水肿的研究中PVPI值均小于2或3。综上,PVPI小于2可能表示肺通透性正常,而PVPI大于3则表示肺部渗漏。
 
其他应用
目前,EVLW/PVPI评估并不限于肺水肿、脓毒症或胰腺炎患者,也已扩展至其他疾病,如烧伤、动脉内膜剥脱术、肺移植和心脏骤停后综合征等。因此,EVLW和PVPI的临床适应症正在不断扩大。
 
局限性
TPTD有几项不足,主要是血管栓塞和局灶性肺损伤等,临床医生在解读数据时必须牢记这一点。PaO2/FiO2值、潮气量和PEEP水平可能会影响EVLW的测量值。有人担心使用体外肺支持技术可能会干扰TPTD对血液动力学监测的正确性和精确性,但颈内静脉置管的单根双腔体外膜氧合置管并不会妨碍TPTD技术的应用。

结论
EVLW和PVPI可用于定量诊断肺水肿,评估肺水肿的严重性,并确定ARDS的性质。基于EVLW的ARDS诊断标准已在若干临床和病理研究中得到验证。EVLW大于10mL/kg是诊断肺水肿的合理标准,EVLW大于15mlL/kg提示严重肺水肿。PVPI小于2 可能表示肺通透性正常,PVPI大于3 表示肺部渗漏。EVLW和PVPI有望包含在未来ARDS的定义中。EVLW和PVPI测量将为未来的ARDS 临床实践和研究打开了大门。

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